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　　行政復(fù)議申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：……（寫明姓名或名稱、身份證號(hào)或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等基本情況）

　　住所：……（寫明有效證件上的住所地址）

　　法定代表人（或負(fù)責(zé)人）:（寫明姓名、職務(wù)）

　　委托代理人（或法定代理人）：……（寫明姓名等基本情況）

　　郵寄地址及聯(lián)系電話：……（寫明申請(qǐng)人接收行政復(fù)議法律文書的郵寄地址、聯(lián)系電話）

　　被申請(qǐng)人：……（寫明名稱）

　　住所：……（寫明地址）

　　行政復(fù)議請(qǐng)求：（責(zé)令被申請(qǐng)人限期履行法定職責(zé)/確認(rèn)違法/采取補(bǔ)救措施/給予行政賠償?shù)龋?/p>

　　事實(shí)和理由：（陳述申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人提出履行法定職責(zé)申請(qǐng)、被申請(qǐng)人收到申請(qǐng)人提出的履行法定職責(zé)申請(qǐng)、被申請(qǐng)人負(fù)有相應(yīng)法定職責(zé)或主動(dòng)履行相應(yīng)職責(zé)的法定義務(wù)、被申請(qǐng)人沒有履行相應(yīng)法定職責(zé)的主要事實(shí)、理由）。

　　此致

　?。ㄐ姓?fù)議機(jī)關(guān)）

　　附件：1.行政復(fù)議申請(qǐng)書副本   份

　　2.申請(qǐng)人身份證明材料復(fù)印件（申請(qǐng)人為公民的）；營業(yè)執(zhí)照或其他有關(guān)登記證明材料復(fù)印件、法定代表人身份證明材料復(fù)印件（申請(qǐng)人為法人或其他組織的）

　　3.其他有關(guān)證據(jù)材料   份

　　4.授權(quán)委托書（有委托代理人的）

　　申請(qǐng)人（簽名或蓋章）：         

　　年  月  日